医学创新的内在悖论：以美国在线咨询为例

与传统产业的创新不同，医疗创新有自己独特的发展，主要受到支付方和服务方利益博弈的影响。另一方面，考虑经济、便利和安全因素是最重要的，因为它涉及到用户自身的健康和利益。这两个因素的结合已经成为影响医疗创新的主要驱动力和限制。以下是美国数字医学的发展为例。

首先，从支付方和服务各自的利益来看，远程咨询更多的是为了满足支付方的需求而发展起来的。如果服务提供商从中获得更多的利益，它将限制支付方的驱动力。

自从美国开始实施平价法案以来，美国开始实施平价法案（ACA）数字医疗取得了长足的进步，尤其是远程咨询。由于网上服务的价格低于线下服务，以远程咨询服务提供商Teladoc为代表的技术创新满足了支付方控费的目标。这也是美国企业自保市场看好远程咨询的直接原因。然而，美国的医疗机构并不为此买单。他们认为远程咨询的低价损害了他们自己的利益。因此，大多数医生的参与度并不高。然而，由于美国实施的价值医疗对医院的再入院率进行了严格的评估，医院对出院患者的健康管理更感兴趣，这推动了疾病管理的发展和远程监测的发展。

在规模方面，远程咨询受到非医疗保险市场的青睐，在企业自我保险和商业保险市场发展迅速，但在美国医疗保险市场发展缓慢。这是因为美国联邦医疗保险对远程咨询有严格的规定，主要覆盖农村地区和医疗服务可及性差的地区。随着美国新冠肺炎疫情的蔓延，联邦医疗保险放宽了对远程咨询的限制。为了鼓励医生参与，网上咨询的价格与线下价格一致。但如果价格线下线上一致，远程咨询显然不能满足支付方控费的要求，疫情退去后能否得到支付方的持续支持，保持快速发展，将面临变数。

其次，从用户使用的角度来看，安全性、便利性和自付比例是主要考虑因素。

在正常情况下，远程咨询并不是用户参与的首选。根据JAMA 根据Network最近发布的一项研究，只有14%的用户在预约咨询时可以自由选择线下和线上咨询，主要是18-44岁的年轻女性，而65岁以上的高龄女性很少选择线上咨询。本研究主要基于2016-2018年凯撒在北加州的咨询数据，共选择了113万用户的218万次咨询。用户可以自由选择离线或通过视频和电话进行治疗。结果显示，86%的用户仍然选择线下就医。虽然14%的用户选择在线，但大部分都是通过电话，只有7%的用户使用视频咨询。当用户交通不便时，远程咨询的使用频率显著增加。如果他们是以前看过的医生，用户更愿意采用在线医疗模式。

凯撒的利用率比Teladoc只有9%，这主要是统计口径的差距。由于Teladoc主要依靠会员费，大力扩大会员数量是其收入的主要方式，利用率主要与会员数量相比。凯撒的数据仅在所有咨询次数之间进行比较。此外，凯撒的视频咨询仅占总咨询次数的0.9%。电话咨询被列为远程咨询的主要手段，这也表明技术和模式创新对该领域影响不大。

因此，从支付方的影响来看，希望促进用户将部分医疗转化为更便宜的在线咨询，但用户利用率不高。一方面，由于用户的安全考虑，他们更信任线下咨询，另一方面，这是一个经济因素。根据凯撒的调查，自付比例和免赔额较高的用户倾向于使用在线咨询，自付比例较低的用户更愿意选择线下门诊。这表明，在某些情况下，在线咨询是用户的无奈选择，经济因素在其中起着重要作用。

从可及性的角度来看，在线咨询确实可以解决部分交通不便或通勤时间过长造成的医疗不便。此外，对于有自己家庭医生或经常在同一医生处就诊的用户，在线咨询将被更多地使用，这也表明对医生的认可是用户选择咨询方法的另一个重要因素。根据兰德公司2015年对Teladoc用户的调查，由于Teladoc主要是陌生医生，用户更多的是寻求药物治疗。这表明，如果不信任医生，用户的需求只是为了获得处方，而不是真正的咨询需求。

从美国在线咨询行业的发展来看，主要受到支付方和服务方利益博弈的影响，用户对安全、便利和经济因素的多重考虑也影响了远程咨询的发展。因此，医疗创新发展的核心是能否满足支付方和服务提供商的整体平衡，并考虑到用户在经济和安全方面的需求。这种模式很难真正推开，只要它不能满足任何一个方面的利益。但是，如果一方获得的利益过大，打破平衡，医疗创新就会受挫，无法持续。